Henning Möller-Hartmann, Jutta Soulis & ReinerW. Dahlbender
Bio-Psycho-Soziale Rehabilitation
nach Lebertransplantation
Bad Bodenteich, März 2006
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1 Lebertransplantation
In Deutschland wurden im Jahr 2004 779 Lebertransplantationen durchgeführt, 64
davon als Lebendspende. Die Hospitalletalität innerhalb der ersten 30 Tage nach
Lebertransplantation beträgt 15%. Nach einem Jahr waren noch 70-90% Transplan-
tate funktionsfähig, nach fünf Jahren noch 60-70%. In zirka 5% der Fälle kann eine
erneute Transplantation erforderlich sein, wenn das neue Organ seine Funktion nur
unzureichend aufnimmt. Tendenziell zeigt sich eine stetige Verbesserung der Über-
lebensraten. Derzeit kostet eine Lebertransplantation in Deutschland etwa 100.000€,
in den USA etwa 150.000 $.
Die technisch anspruchsvolle, komplikationsträchtige und kosten intensive
Transplantation ist für zahlreiche irreparablen akuten und chronischen Lebererkran-
kungen die einzige effektive Therapie. Indikation zur Lebertransplantation wird ge-
stellt bei a) chronisch-zirrhotischen Lebererkrankungen (hepatozellulär, billiär, vas-
kulär), b) metabolisch-hereditären Lebererkrankungen (mit und ohne Leberschädi-
gung), c) akutem Leberversagen und d) raumfordernden Leberprozessen (benigne,
Malignomfrühstadien). Die schlechteste Prognose haben langfristig Lebertumore, die
beste metabolisch-hereditäre Lebererkrankungen (Bahr et al. 2004).
Die häufigste Indikation zur Lebertransplantation wird bei chronisch-zirrhoti-
schen Lebererkrankungen gestellt. Deren klinisches Bild wird bei hepatozellulären
Erkrankungen durch die sich verschlechternde Leberfunktion bestimmt, insbesondere
durch eine gestörte Proteinbiosynthese (z.B. Albumin, Cholinesterase, Gerinnungs-
faktoren) und eine metabolische Dysregulation bei eingeschränkter Entgiftungslei-
stung (z.B. Ammoniak, aromatische Aminosäuren; Enzephalopathie). Bei biliären Er-
krankungen bestimmt das Cholestasesyndrom das klinische Bild (z.B. Bilirubin, Pru-
ritus). Im Verlauf können zwei Komplikationen der portalen Hypertension das klini-
sche Bild akut Iebensbedrohlich zuspitzen: a) obere gastrointestinale Blutung und b)
therapierefraktärer Aszites mit weiteren Sekundärkomplikationen (z. B. spontan bak-
terielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom). Beide gehen mit einer hohen Mortalität
einher. Die notwendige intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit progre-
dienter Leberfunktionsstörung und den sich einstellenden Komplikationen verursacht
erhebliche Kosten.
Nach der Lebertransplantation erlangt die Mehrzahl der Erkrankten binnen
Wochen und Monaten ein relativ gutes Allgemeinbefinden und Leistungsvermögen,
so dass sie etwa ein halbes Jahr nach der Transplantation wieder ein relativ norma-
les Leben führen können. Über die Iebenslängliche lmmunsuppression hinaus sind
sie in ihrer privaten Lebensgestaltung nur wenigen Beschränkungen unterworfen.
Schwangerschaften sind möglich und von keinem erkennbar erhöhten Risiko für
Mutter und Kind begleitet. Über die Verbesserung der subjektiven Lebensqualität der
Betroffenen und ihrer Angehörigen hinaus besteht ein weiterer Nutzen der Leber-
transplantation in der Wiedereingliederung ins Erwerbsleben. Allerdings schwankt die
Zahl der Lebertransplantierten, die (wieder) einer regulären Erwerbstätigkeit nachge-
hen, erheblich, und zwar zwischen 40% und 60%.
Der langfristige Verlauf nach Lebertransplantation kann vor allem durch die
Transplantatabstoßung, die Nebenwirkungen der lebenslang erforderlichen Immun-
suppression (z.B. Toxizität, Infektionen (CMV, EBV), Malignome) und ggf. das Mana-
gement der Hepatitis B- und Hepatitis C kompliziert werden.
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Mit der progredienten Leberfunktionsstörung nebst etwaigen Komplikationen
und der sich anschließenden Lebertransplantation sind zudem erhebliche krank-
heitsphasen- bzw. behandlungstypische psychosoziale Belastungen und Bewälti-
gungsherausforderungen verbunden.
Die Früh- und Langzeitergebnisse einer Lebertransplantation hängen stark ab
von den medizinischen Ausgangsbedingungen, der Definition der Indikation und der
postoperativen Kooperation des Transplantierten nebst Angehörigen sowie einer op-
timalen Vernetzung der postoperativen medizinischen Versorgungskette.
1.1 Hepatitis B-lnfektion
Die Prognose einer Lebertransplantation bei vorbestehender mit Hepatits B assozi-
ierter Leberzirrhose hängt ganz entscheidend von einer effektiven Hepatitis B-Rein-
fektionsprophylaxe ab.
Bei einer Hepatitis B-Reinfektion der Transplantatleber, die durch HBs-Antigen
und HBV-DNS im Blut nachgewiesen wird, besteht die Gefahr eines schweren fibro-
sierenden Verlaufs mit raschem Transplantatversagen. Das Hepatitisausmaß und die
Zeitspanne bis zur erneuten Ausbildung einer Leberzirrhose variiert dabei interindivi-
duell sehr stark.
Die dauerhafte Gabe von Hepatitis B-lmmunglobulinen hat einen entschei-
denden Durchbruch in der Hepatitis B-Reinfektionsprophylaxe gebracht und dazu
geführt, dass Patienten mit Hepatitis B eine ähnlich gute Prognose nach Transplan-
tation haben wie Patienten mit anderen Grunderkrankungen. Sie hat keine Bedeu-
tung in der Hepatitis B-(Re-) lnfektionsbehandlung.
Während der Lebertransplantation und während der ersten Wochen nach
Transplantation werden den Patienten hierbei sehr hohe Dosen von spezifischen
Hepatitis B-Immunglobulinen intravenös verabreicht. Anschließend richtet sich die
Höhe der Substitution nach der Höhe des anti-Hbs-Antikörperspiegels im Blut. Durch
regelmäßige Immunglobulingabe wird dafür gesorgt, dass dieser 100 IU/l nicht un-
terschreitet. Bei Verwendung eines i.v.-Präparates wird Hepatitis B-lmmunglobulin in
der Regel in Abständen von 2- 4 Wochen substituiert. Nachteile dieser Therapie sind
gelegentlich auftretende Unverträglichkeitsreaktionen und die hohen Kosten.
Neuere Studien (Ferreti et al. 2004) belegen, dass durch intramuskuläre Ver-
abreichung von lmmunglobulinen kombiniert mit Lamivudien eine ebenso gute Rein-
fektionsprophylaxe bei deutlich niedrigeren Kosten erreicht werden kann. Allerdings
treten hierbei gelegentlich Schmerzen am lnjektionsort auf. Die Verfügbarkeit poten-
ter antiviraler Pharmaka wie Lamivudin und Famciclovir haben einen weiteren we-
sentlichen Fortschritt in der Hepatitis B-Prophylaxe wie auch der Reinfektionsbe-
handlung gebracht. Mit diesen Substanzen ist es in einem sehr hohen Prozentsatz
möglich die Virusvermehrung (Virusreplikation) effizient zu unterdrücken. Zu einer
kompletten Viruselimination kommt es allerdings in der Regel nicht. Es konnte ge-
zeigt werden, dass die alleinige Gabe von Lamivudin als Reinfektionsprophylaxe
ebenfalls die Reinfektion im ersten Jahr nach Transplantation in vielen Fällen verhin-
dern kann. Allerdings sollte, bis weitere Studienergebnisse vorliegen, die Hepatitis B-
Immunglobulingabe weiterhin als Standard betrachtet werden, ergänzt um eine anti-
virale Substanz (Zheng et al. 2006).
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Auch unter lmmunsuppression ist eine Impfung mit dem „normalen“ Hepatitis
B-lmpfstoff möglich, wobei dieser höher dosiert werden muss, um ausreichende Anti-
körperspiegel zu erreichen (Gunther et al. 2006).
1.2
Hepatitis C-lnfektion
Der natürliche Verlauf der Hepatitis C ist histologisch variabel und reicht von mini-
maler Schädigung bis zu fibrosierender cholestatischer Hepatitis (Gane et al. 1996).
Etwa 20% bis 25% aller transplantierter Patienten haben eine Hepatitis C assoziierte
Leberzirrhose als Grunderkrankung. In westlichen Ländern begründet die Hepatitis C
die häufigste Transplantationsindikation. Liegt zum Zeitpunkt der Transplantation ei-
ne aktiv replizierende Hepatitis vor, kommt es unmittelbar danach zu einem deutli-
chen Abfall der Virustiter im Blut, die nach Gabe von lmmunsuppressiva dann wieder
rasch ansteigen. Praktisch immer erfolgt eine Reinfektion der Transplantatleber
(Gretch et al. 1995). Selten kommt eine Neuinfektion vor (Wright et al. 1992). Bei der
Mehrheit der Patienten entwickelt sich die Hepatitis C assoziierte Organerkrankung 5
Jahre nach der Transplantation (Gane et al. 1996).
Prädiktoren zur Abschätzung der Schwere und des interindividuell sehr unter-
schiedlich Verlaufs der Hepatitis C-Reinfektion existieren nicht. Etwa 10% der Trans-
plantierten entwickeln eine schwere fibrosierende Verlaufsform, die eine Retrans-
plantation innerhalb der ersten zwei Jahre nach Transplantation notwendig macht.
Bei ca. 50 % der Patienten lässt sich eine mäßig aktive chronische Hepatitis nach-
weisen. Die verbleibenden Patienten haben lediglich einen sehr milden Verlauf. In
äußerst seltenen Fällen kann bei Transplantation wegen anderer Lebererkrankungen
auch eine Neuinfektion mit dem Hepatitis C-Virus auftreten (Wright et al. 1992).
Eine Hepatitis C-Reinfektionsprophylaxe existiert bislang nicht. Es ist auch
nicht hinreichend geklärt, ob Patienten mit Hepatitis C vorzugsweise Ciclosporin oder
Tacrolimus als Basisimmunsuppressivum erhalten sollten. Ziel einer ausgewogenen
immunsuppressiven Therapie muss die Verhinderung einer Abstoßungsreaktion sein
bei gleichzeitig ausreichender Kontrolle der viralen Infektion durch das körpereigene
Immunsystem. So kann eine intensivere immunsuppressive Therapie zu höherer Vi-
ruslast und schnellerem Fortschreiten des Leberschadens führen. Inwieweit eine
Modulation der immunsuppressiven Therapie einen Einfluss auf den natürlichen
Verlauf der Hepatitis C- Reinfektion nimmt, lässt sich derzeit allerdings noch nicht
abschließend beurteilen.
Therapeutischer Standard zur Behandlung von Patienten mit Hepatitis C-
Virusinfektion vor Lebertransplantation ist derzeit eine kombinierte Interferon/Riba-
virintherapie. Diese Therapie kann auch bei Hepatitis C reinfizierten Patienten erfolg-
reich ohne nennenswert erhöhte Transplantatabstoßungen eingesetzt werden. Aller-
dings ist noch nicht hinreichend geklärt, welcher Patient von der genannten Therapie
profitiert, wann der optimale Zeitpunkt für die Therapie ist und in welcher Dosierung
und wie lange behandelt werden sollte. Ein möglichst frühzeitiger Therapieversuch
erscheint angezeigt, sobald sich ein schwerer fibrosierender Verlauf der Hepatitis C-
Reinfektion abzeichnet. Zu berücksichtigen ist auch, dass die Verträglichkeit der In-
terferontherapie aufgrund des geschwächten Allgemeinzustandes des Patienten
nach der Operation und der erforderlichen immunsuppressiven Begleitmedikation
deutlich eingeschränkt sein kann.
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1.3 Chronische Autoimmunhepatitis und Primär Sklerosierende Cholangitis
Bei der Autoimmunhepatitis handelt es sich um eine seltene, chronische Autoimmun-
krankheit der Leber. Die Häufigkeit liegt etwa bei 1/1 00.000 Einwohner. Etwa 20 %
aller Leberkranken leiden an einer Autoimmunhepatitis. Die Krankheit befällt Frauen
im Altern zwischen 20 und 40 Jahren dreimal häufiger als Männer. Bei der Autoim-
munhepatitis hat die Leber ihre lmmuntoleranz verloren, laborchemisch zeichnet sich
diese Krankheit durch Transaminasenerhöhung und durch den Anstieg der Gamma-
globuline, besonders von lgG aus. Charakteristisch ist ebenso das Vorkommen von
Antikörpern, z.B. Antikörper gegen Zellkerne (ANA), glatte Muskelfasern (SMA), Mi-
krosomen von Leber und Nierenzellen (LKM) oder auch ein lösliches Leberprotein
(SLA). Diese Autoantikörper sind nicht für die Pathogenese der chronischen Autoim-
munhepatitis verantwortlich, stellen aber für die Diagnose führende serologische
Marker der Krankheit dar.
Die primäre Therapie besteht in der Gabe von Glucokortikoiden, wobei die
Therapie mit 60 mg Prednisolonäquivalent begonnen wird, und dann schrittweise bis
zu einer Erhaltungsdosis von 8-15 mg täglich reduziert wird. Zusätzlich wird heute
Azathioprin als sog. Cortisonsparer empfohlen; bei einer Erhaltungstherapie von 10
mg Prednisolonäquivalent/d wäre eine Dosis von 50 bis 100 mg Azathioprin/d zu
medizieren (Ahn et al. 2005). Etwa 13% der Patienten sprechen auf die Prednisolon-
Azathioprin -Therapie nur unbefriedigend an, bei 9% kommt es während der Be-
handlung zu einer Befundverschlechterung: Hier besteht das Risiko eines Leber-
versa-gens, was ggf. die Indikation zur Lebertransplantation impliziert. Die 5-Jahres-
Über-lebensrate nach Transplantation wegen dieser Krankheiten beträgt etwa 90%,
bei lmmunsuppression mit Cyciosporin, Glukokortikoiden und Azathioprin lassen sich
Rezidive der Autoimmenerkrankung im Transplantat weitgehend vermeiden. Aktuell
sind Therapieschemata mit Cyclosporin oder Tacrolimus vielversprechende Be-
handlungsoptionen zur Vermeidung eines Autoimmunhepatitisrezidivs im Transplan-
tat.
Die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) ist mit den Autoimmunhepatiti-
den verwandt. Sie tritt häufig in Zusammenhang mit Chronisch Entzündlichen Dar-
merkrankungen auf. Bis zu 80% der PSC-Patienten haben eine Colitis ulcerosa.
Komplikationen, die zur Lebertransplantation führen, sind die biliäre Zirrhose und das
cholangioläre Karzinom. An Autoimmunphänomenen finden sich pANCA. Die medi-
kamentöse Therapie nach Transplantation richtet sich nach den Richtlinien der Au-
toimmunhepatitiden; koinzidente Erkrankungen, wie z.B. Colitis ulcerosa, erfordert
eine fachgerechte internistisch/gastroenterologische Behandlung.
1.4 Alkoholtoxische Leberzirrhose
Ein steigender Prozentsatz von Transplantationen erfolgt wegen einer äthyltoxischen
Leberzirrhose. Die persönlichen, familiären, beruflichen und anderweitigen sozialen
Umstände einer Alkoholkrankheit und Voraussetzungen einer erfolgversprechenden
Transplantation müssen im Rahmen des obligaten psychosozialen Screenings
präoperativ angemessen ventiliert werden. Die präoperative Abschätzung der indivi-
duellen Gefährdung hinsichtlich eines Rückfalls in eine (dauerhafte) Alkoholabhäng-
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igkeit sowie der notwendigen Therapiecompliance bzw. -adhaerence dient der Mini-
mierung des Risikos eines Transplantatverlustes durch erneute äthyltoxischen Schä-
digung bzw. unzureichende Behandlungskooperativität.
Das Rückfallrisiko ist beispielsweise erhöht bei mehr als einer Entwöhnungs-
therapie in der Vorgeschichte, bei Alkoholabhängigkeit bzw. -missbrauch bei Ver-
wandten ersten Grades und bei jüngeren Patienten (Perney et al. 2005). In Fachkrei-
sen besteht Konsens, dass eine mindestens halbjährige Alkoholkarenz als unver-
zichtbare Voraussetzung für ein langfristiges Überwinden der Alkoholkrankheit zu
fordern ist. Hierzu sind eine Entwöhnungstherapie und psychosozial flankierende
Maßnahmen, u . U. auch psychosomatische Interventionen unentbehrlich.
Verfügt der zu Transplantierende über eine einigermaßen ausreichende psy-
chische Stabilität und ein solides soziales Umfeld, wird er auch postoperativ die not-
wendigen Medikamente eher zuverlässig einnehmen und die unumgänglichen Ver-
laufskontrollen regelmäßigen wahrnehmen und nicht rückfällig werden. Bei derart
günstigen Voraussetzungen geht die Lebertransplantation bei äthyltoxischer Zirrhose
mit einer 5-Jahresüberlebensrate von teilweise über 90% einher, was noch über der
Erfolgsrate von Transplantation anderweitiger Zirrhosegenesen liegt.
Da auch die präoperative Selektion geeigneter Transplantationskandidaten
nicht jegliches Rückfallrisiko auszuschließen vermag, muss davon ausgegangen
werden, dass etwa 20 % der Transplantierten weiterhin Rückfall gefährdet sind
(Schulz & Rogiers 2000).
2 Bio-psycho-soziale Rehabilitation Lebertranspiantierter
Die Lebertranspiantation ist für zahlreiche irreparablen Lebererkrankungen die einzi-
ge effektive medizinische Option. Die lndikationsstellung zur Lebertranspiantation
impliziert die Entscheidung für einen tiefgreifenden Eingriff in komplexe biologische,
psychische und soziale Systeme. Dieser erfordert höchste chirurgisch-technische
und intensivmedizinische Expertise und eine effiziente peristationäre Versorgung.
Darüber hinaus ist eine effektvolle bio-psycho-soziale Rehabilitation sinnvoll, um den
individuellen und solidargemeinschaftlichen Nutzen der kostenintensiven medizini-
schen high-tech-Maßnahme zu flankieren und möglichst nachhaltig zu optimieren.
An die (prä-)stationäre Transplantationsphase schließt sich mit der Erholung
und Stabilisierung der Leberfunktion nach idealtypischem Ablauf eine stationäre Re-
habilitationsphase in einem spezialisierten Rehabilitationszentrum und schließlich ei-
ne geeignete ambulante Nachsorge an.
Das grundlegende Ziel einer ganzheitlichen bio-psycho-sozialen Rehabilitation
ist die möglichst vollumfängliche soziale Wiedereingliederung (Schulz et al. 1999,
Schulz & Gerdesmann 2005). Um dem Transplantierten zu einer erdenkbar besten
Lebensqualität zu verhelfen, ist es erforderlich, ihn zur Gestaltung eines „normalen“
Lebensalltags in Partnerschaft, Familie, Beruf und Freizeit anzuregen und zu unter-
stützen. Dies erfordert eine sachgerechte Anpassung an die postoperativ wieder vor-
handene Leberfunktion. Über eine allgemeine Erholung hinaus besteht die Aufgabe
der medizinischen Rehabilitation vorrangig in der Optimierung des Managements der
lebenslänglich erforderlichen medikamentösen lmmunsuppression und der engma-
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schigen Kontrolle von transplantationstypischen Komplikationen wie Abstoßung, In-
fektionen, Gefäß- und Gallengangsproblemen. Eine aktuelle Übersicht findet sich bei
Cisek et al. 2006. Die Aufgabe der psycho-sozialen Rehabilitation besteht primär in
der bestmöglichen Reaktivierung und Förderung von Selbstständigkeit und Eigen-
verantwortung in allen relevanten Lebensbereichen, insbesondere im Hinblick auf ei-
ne Optimierung des gesundheitlichen Verhaltensmanagements zum dauerhaften Er-
halt des Transplantats. Denn vor allem chronisch-progredient Leberkranke mussten
ihr Leben parallel zum Fortschreiten ihrer Funktionseinschränkungen zwangsläufig
immer mehr in die Kontrolle und Verantwortung des medizinischen Versorgungssy-
sterns abgeben.
In jedem Fall bedarf die stationäre medizinische Rehabilitation einer gut funk-
tionierenden medizinisch-organisatorischen Zusammenarbeit zwischen Rehabilitati-
onsklinik und transpiantierendem Zentrum.
2.1
Medizinische Rehabilitation der Seepark Klinik
Die Seepark Klinik ist eine etablierte Klinik zur medizinischen Rehabilitation psycho-
somatischer Störungen, insbesondere auf internistischem Fachgebiet. Als Zentrum
für Essstörungen genießt sie seit vielen Jahren ein hohes überregionales Ansehen.
Im Rahmen einer Umstrukturierung der Klinik wurden die internistisch-gastroenterolo-
gischen Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten ausgebaut.
Die leitenden Ärzte der Seepark Klinik verfügen über folgende Facharztquali-
fikationen: Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Neurologie und Psychiatrie, Psycho-
sornatische Medizin, Psychotherapie, nebst rheumatologischen, suchtmedizinischen
und sozialmedizinisch-rehabilitativen Qualifikationen. Der Ärztliche Direktor der See-
park Klinik hat als Leiter der Konsiliar- und Liaisonpsychosomatik des Universitätskli-
nikurns Ulm langjährige Erfahrungen mit Transplantationspatienten, insbesondere
solider Organe (z.B. Niere, Pan kreas; Dahlbender 2006). Der leitende Internist ist In-
ha-ber der Fachkunde Labormedizin. Ein FA für Physikalische und Rehabilitative
Medi-zin steht regelmäßig als orthopädischer Konsiliarius zur Verfügung, bedarfswei-
se auch gynäkologische und pädiatrische Konsiliarii.
Die ausgebaute Sektion lnternistische Psychosomatik und Rehabilitation
der Seepark Klinik verfügt über die medizinisch-pflegerische Kompetenz zur Diagno-
stik und Behandlung bzw. Rehabilitation von Patienten etwa mit schwerer Anorexie/
Bulirnie, extremer Adipositas, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, primär bi-
liärer Zirrhose, Autoimmunhepatitiden, Hepatitis B und C sowie Patienten nach vis-
zeralchirurgischen und endokrinologischen Eingriffen. Künftig sollen auch Patienten
medizinisch betreut und rehabilitiert werden, die sich aus den unterschiedlichsten
Gründen einer Lebertransplantation unterziehen mussten.
Die personelle Ausstattung der Sektion umfasst: 1 Ärztlichen Leiter, 1 Funk-
tionsoberarzt, 1 Assistenzarzt, 1 Psychologin, 16 Pflegekräfte, verschiedene Assi-
stenzkräfte (Krankengymnasten, Sport, Kreativ- und Ergotherapeuten). Zudem exi-
stiert ein 24-stündiger ärztlicher Präsenzbereitschaftsdienst und ein fachärztlicher
Rufbereitschaftsdienst.
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Die Seepark Klinik hält eine spezielle Einheit zur medizinisch-pflegerischen
Versorgung von körperlich schwerer Erkrankten vor, die eine engmaschige klinische
und instrumentelle Basisüberwachung rund um die Uhr gewährleistet.
Ein leistungsfähiges klinisches Labor steht rund um die Uhr zur Verfügung.
Veranlasst werden können u.a. Gerinnungsparameter, Transaminasen, Gesamtei-
weiß im Serum, Elektrophorese, Blutbild, Retentionsparameter, Blutgasanalyse, Drug
Monitoring etc..
Die instrumentelle internistische Basisdiagnostik wird durch Ruhe-
/Belastungs-/Langzeit-Elektrokardiographie, Langzeit-/Blutdruckkontrolle und Spiro-
metrie gewährleistet.
Die bildgebende Diagnostik umfasst die konventionelle internistische Ra-
diologie sowie ein Ultraschalllabor, hier sind bedarfsgerecht Sonografiekontrollen des
Transplantates einschließlich Duplex-sonografische Untersuchungen zur Differential-
diagnose hinsichtlich des Posttransplantationsverlaufs möglich. Etwaige pulmonale
Komorbiditäten oder Komplikationen können problemlos radiologisch in der Seepark
Klinik diagnostiziert werden.
Die Sport- und Bewegungstherapie, sowie Krankengymnastik und physi-
kalische Therapie spielen eine wichtige Rolle bei der Förderung körperlicher Fit-
ness, vor allem auch des Muskelaufbaus. Sportlehrer, Physiotherapeuten, Kranken-
gymnasten, medizinische Bademeister, Masseure, Ergotherapeuten und Sportthera-
peuten kümmern sich um diese Patienten, zunächst in der Einzeltherapie, zuneh-
mend aber auch mittels Anwendung von Krankengymnastik in der Gruppe und
Sporttherapie (z.B. Wasserball, Tanztherapie).
Diätetisch wird auf eine abwechslungsreiche Vollkost Wert gelegt, ergänzt
durch Nahrungsmittelsupplemente (v. a. Zink), Vitaminpräparate nach Vitaminspie-
gelbestimmung (Vitamine der Gruppen A, D, E, B6, B12 und K) und Probiotika. Dabei
ist darauf zu achten, dass die Patienten zunächst ausreichend Kcal zu sich nehmen,
um ihr Normalgewicht zu erreichen und Muskelmasse aufzubauen, im weiteren Ver-
lauf wird der Tatsache Rechnung zu tragen sein, dass Transplantierte häufiger zu
Adipositas und Syndrom X neigen.
Ein psychoedukatives Gesundheitstraining dient der Vermittlung relevanter
wg Krankheits- bzw. Gesundheitsinformationen und soll die Krankheitsverarbeitung
sowie die Adaptation an die neue Lebensrealität fördern.
Die psychosomatische Betreuung erfolgt in Form von Gruppen- und Einzel-
psychotherapie, welche insbesondere die Akzeptanz der Krankheitsfolgen, die Bear-
beitung von letalen Abstoßungsängsten, Infektionsängsten oder auch des Alkohol-
rückfalls thematisiert. Unterstützend erfolgen Kunst-, Musiktherapie. Au ßerdem ha-
ben unsere Patienten Gelegenheit, Autogenes Training und Progressive Muskelent-
spannung zu erlernen. Je nach Ergebnis der neu ropsychologischen Diagnostik er-
folgt auch ein Training kognitiver Defizite. Die soziotherapeutische Abteilung kümmert sich gezielt um soziale, wirtschaftliche und berufliche Probleme. Wir helfen unseren Patienten dabei, die Weichen für den Alltag nach dem Aufenthalt bei uns zu stellen und Organisatorisches bereits von hier aus anzugehen. Dabei ist auch die Einbindung von Selbsthilfegruppen selbstverständlich, die hier in der Klinik bereits ihre Angebote vorstellen (z.B. Selbsthilfe Lebertransplantierter e.V.).
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2.2 Rehabilitationsablauf
Unter rehablitationsmedizinischen und sozialmedizinischen Aspekten streben wir den
Erhalt und die Wiedergewinnung der Erwerbsfähigkeit bzw. die Wiedereingliederung
in den häuslichen Alltag an, um den Patienten angemessen am gesellschaftlichen
Leben teilnehmen zu lassen.
Bei komplikationslosen Verlauf der Transplantationsphase können die Trans-
plantierten in der Regel zwischen dem 10. und 20. postoperativen Tag aus der akut-
medizinischen Versorgung zur stationären Rehabilitation übernommen werden.
lmmunsuppressiva haben bekannte Nebenwirkungen (z. B. Nephrotoxizität,
Bluthochdruck, lnfektanfälligkeit, Blutbildveränderungen, Übergewicht, Diabetes mel-
litus, Fettstoffwechselstörungen, kardiovaskuläre Morbidität), die internistisch zu be-
handeln sind. Glucokortikoidgaben machen regelmäßige Blutzuckerbestimmungen
notwendig, und die postoperativen Wundverhältnisse machen regelmäßige Ver-
bandswechsel und klinische abdominelle Untersuchungen erforderlich. Die Bestim-
mung der Leberwerte, Gesamteiweiß und der Gerinnungsparameter im Blut ermög-
licht die Kontrolle des Funktionszustandes der transplantierten Leber. Deswegen fin-
den regelmäßige Visiten durch Assistenz- und Oberärzte sowie Pflegevisiten statt,
die Kontrollen der Medikation und Laborbefunde einschließlich Drug Monitoring (rou-
tinemäßig zweimal/Woche) einschließen. Weiterhin finden regelmäßig (duplex-)sono-
graphische Transplantverlaufkontrollen (zum Ausschluß einer Thrombose der Arteria
hepatica oder einer Pfortaderthrombose) statt. Bei Bedarf sind auch ultraschallge-
steuerte Leberpunktionen möglich.
Je nach Einzelfall kommen die oben genannten (sozial-)medizinisch-rehabili-
tativen Maßnahmen in unterschiedlichem Umfang zur Anwendung, um die körperli-
che Fitness und das psychosoziale Wohlbefinden zu steigern.
Um den alimentär induzierten Muskelaufbau weiter zu unterstützen, finden
Muskelaufbautraining und Sporttherapie statt. Denn es konnte gezeigt werden, dass
ein normales Körpergewicht mit entsprechender Muskelmasse die Langzeitüberle-
bensrate Lebertransplantierter günstig beeinflusst. Die Anleitung zur körperlichen
Bewegung dient auch dazu, den Patienten in das normale Leben zurück zu führen.
Bedarfsweise finden auch ergotherapeutische Maßnahmen Anwendung, z.B. im
Rahmen der postoperativen Dysphagie.
Bei medizinischen Komplikationen, etwa Verdacht auf Transplantatabstoßung,
Gallengangsstrikturen, Infektionen, Wundheilungsstörungen oder erneutes Auftreten
einer Hepatitis im Transplantat ist der konsiliarische Austausch mit dem transplantie-
renden Zentrum gewährleistet, ggf. auch über eine Telemedizinplattform. Es kann je-
derzeit mit dem Transplantationszentrum Kontakt aufgenommen werden. Ein Fahr-
dienst für etwaige Verlegung von Patienten in das kooperierende Transplantations-
zentrum besteht.
Im Falle einer Alkoholkrankheit als Ursache der Leberzirrhose ist als weitere
Besonderheit der medizinischen Nachsorge die Berücksichtigung von Entwöh-
nungsaspekten erforderlich. In diesem Fall und im Falle der anderen Indikationen für
eine Lebertransplantation ist es unumgänglich, dass der zu einer Lebertransplantati-
on anstehende Patient psychisch stabil ist und ein solides soziales Umfeld besitzt.
Darum werden die Angehörigen während der Phase der stationären Rehabilitation in
den Behandlungsprozess integriert.
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Nur so wird es dem Patienten und seiner Familie möglich sein, die nach der
Transplantation für einen erfolgreichen Langzeitverlauf notwendigen regelmäßigen
Medikamenteneinnahmen und Verlaufskontrollen zuverlässig wahrzunehmen oder im
Falle einer Alkohlabhängigkeit nicht wieder rückfällig zu werden. Hier setzt unsere
postoperative Betreuung unter Berücksichtigung bio-psycho-sozialer Begebenheiten
an. Selbsthilfegruppen werden mit dem selben Ziel vor Ort in den Rehabilitationspro-
zess integriert (z. B. Selbsthilfe Lebertransplantierter Deutschland e. V.).
2.2 Zusammenfassung und Bewertung
Die Seepark Klinik ist bezüglich personeller und räumlich-instrumenteller Ausstattung
in der Lage, eine adäquate und hochwertige (geeignete) und suffiziente Postakutbe-
treuung lebertransplantierter Patienten zu erbringen. Dabei besteht durch die Abtei-
lung lnternistische Psychosomatik und Rehabilitation sowohl eine fachärztliche Ex-
pertise als auch eine jahrelange ernährungsmedizinische Expertise zur adäquaten
medizinischen Behandlung dieser Patienten.
Im Verlauf der Rehabilitation spielen dann mit zunehmender Normalisierung
der Organfunktion sozialmedizinische Fragestellungen eine hervorragende Rolle, um
den Patienten im Sinne der Lebensqualität in ein normales Leben zurückzuführen.
Ziel ist, dass über 50% der Transpiantierten nach Abschluss der stationären Rehabi-
litationsmaßnahme bei uns wieder am Erwerbsleben teilnehmen können, einige da-
von sogar im zuletzt ausgeübten Beruf und vollschichtig.
Die psychosomatische Betreuung gewährt flankierend eine kompetente Aufar-
beitung der psychischen Störungen, die mit der Transplantation assoziert sind, wobei
ein bio-psycho-soziales Krankheitsverständnis der seelischen Störungen Anwendung
findet.
Der interdisziplinäre Kontakt zum transplantierenden Zentrum wird dabei je-
derzeit aufrecht erhalten, eine telemedizinische Plattform wird eingerichtet, so dass
ein konsiliarischer Austausch ohne Berücksichtigung von Zeit und Raum möglich ist.
Zudem ist eine Verlegung des Patienten jederzeit gewährleistet.
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Links
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http://www.eurotransplant.nl
http://www.Iebertransplantation .de
http://www.unos.org
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Seepark Klinik
Bad Bodenteich
Klinikleitung
Priv. Doz. Dr. med. ReinerW. Dahlbender
Ärztlicher Direktor
Arzt für Neurologie und Psychiatrie
Arzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Psychotherapie, Psychoanalyse
ppa. Jutta Soulis
Kaufmännische Direktorin
Dr. med. Susanna Cartellieri
Chefärztin
Ärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Suchtmedizin
Dr. med. Henning Möller-Hartmann (Korrespondenz)
Leiter der Sektion Internistische Psychosomatik und Rehabilitation
Arzt für Innere Medizin
Arzt für Allgemeinmedizin
Psychotherapie, Rehabilitationswesen
Dr. med. Norbert Schön
Oberarzt der Sektion lnternistische Psychosomatik und Rehabilitation
Arzt für Innere Medizin
lnternistische Rheumatologie, Chirotherapie, Physikalische Therapie
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